院（系）

班  级

学  号

申请解除

处分的类别

处  分

时  间

处  分

原  因

在班级综合素质排名

第 名

（共 人）

同意解除其处分学生

占该年级学生总数比例

个人思

想认识

签字：  年  月  日

班级意见

班长：  带班辅导员：  年  月  日

院（系）

审核意见

分管领导：  （盖章）  年  月  日

教务部

审核意见

部门负责人：

（盖章）  年  月  日

学生工作部

审核意见

部门负责人：

（盖章）  年  月  日

主管校领导

审核意见

主管校领导：  年  月  日